INTRODUZIONE
Nella defi nizione di pratiche di tipo manipolativo e “corporeo” rientra un gruppo eterogeneo di interventi e terapie di CAM (Complementary and alternative medicine - medicina alternativa e complementare) dalla manipolazione chiropratica e osteopatica alla massoterapia, da Tui Na, rifl essologia e rolfi ng, a tecnica di Bowen, Trager bodywork, tecnica di Alexander, metodo Feldenkrais e moltissimi altri (al termine della presente rassegna è fornita una lista di defi nizioni).
Secondo alcune indagini condotte negli Stati Uniti, una percentuale della popolazione adulta che oscilla tra il 3 e il 16 per cento si è sottoposta, nell’anno considerato, alla manipolazione chiropratica, mentre dal 2 al 14 per cento delle persone hanno fruito di una qualche forma di massoterapia. Nel 1997, per la popolazione adulta statunitense, si è stimato un totale di 192 milioni di visite dal chiropratico e di 114 milioni dal massoterapista.
Insieme, queste cifre rappresentavano il 50 per cento di tutte le visite a professionisti di CAM. I dati relativi alle altre pratiche di tipo manipolativo e “corporeo” sono più frammentari, ma si può stimare che, complessivamente, vi faccia ricorso non meno del 7 per cento della popolazione adulta.
Le pratiche manipolative e corporee pongono l’accento in primo luogo sulle strutture e sui sistemi dell’organismo: ossa e articolazioni,tessuti molli, sistema linfatico e apparato circolatorio. Alcune derivano da medicine tradizionali, come quella cinese, indiana o egiziana, altre sono state ideate negli ultimi 150 anni (p.e., la manipolazione chiropratica e quella osteopatica). Se molti di questi professionisti hanno al loro attivo una formazione ufficialmente riconosciuta negli ambiti dell’anatomia e della fi siologia umana, la preparazione e l’approccio varia grandemente per tipo di modalità e nell’applicazione di una stessa procedura. Per esempio, osteopati e chiropratici, le cui manipolazioni perlopiù implicano movimenti rapidi, possono avere un approccio terapeutico molto diverso dai massoterapisti, abituati a tecniche che richiedono un’applicazione più lenta della
forza, come pure dai terapisti craniosacrali.
Malgrado questa eterogeneità, le pratiche di tipo manipolativo e corporeo hanno pur sempre delle caratteristiche comuni, come il principio secondo cui l’organismo umano è in grado di auto-regolarsi, ha la capacità di curare se stesso e le sue parti sono legate da un rapporto di interdipendenza. Inoltre, tutti questi operatori hanno tendenza a elargire trattamenti “su misura” per le specifi che esigenze del singolo paziente.
AMPIEZZA E LIMITI DELLA RICERCA
Tipologia degli studi La maggior parte delle ricerche condotte sulle pratiche manipolative e corporee sono di natura clinica e comprendono cartelle cliniche, studi meccanicistici, studi biomeccanici e trial clinici. Una ricerca rapida in PubMed volta a evidenziare il materiale pubblicato negli ultimi 10 anni ha individuato 537 trial clinici, di cui 422 randomizzati e controllati.
Analogamente, sono stati individuati 526 trial nel database Cochrane degli studi clinici.
PubMed contiene inoltre 314 tra casistiche e singoli casi, 122 studi biomeccanici, 26 studi del servizio sanitario e 248 elenchi di tutti gli altri tipi di ricerca clinica pubblicati negli ultimi 10 anni. D’altro canto, per questo stesso periodo, sono stati individuati solo 33 articoli pubblicati su ricerche che implicassero campioni in vitro o sfruttassero modelli animali.
Difficoltà principali
I ricercatori che studiano il meccanismo d’azione si trovano a fronteggiare difficoltà diverse rispetto a quelli che si occupano di efficacia e sicurezza. Le problematiche principali che hanno ostacolato la ricerca sul fondamento biologico delle terapie manuali sono:
• Mancanza di modelli animali appropriati.
• Mancanza di collaborazione interdisciplinare.
• Mancanza di tradizione di ricerca e di infrastrutture negli istituti che offrono una formazione nelle terapie manuali.
• Uso inadeguato delle tecnologie scientifiche all’avanguardia.
I trial clinici condotti su terapie di CAM ad approccio manuale si trovano ad affrontare le stesse difficoltà generali degli studi di interventi basati sulla procedura come chirurgia, psicoterapia o tecniche manipolative più convenzionali (p.e. la fisioterapia).

Tra queste:
• L’individuazione di un intervento appropriato,riproducibile, comprensivo di dosaggio e frequenza. Ciò può risultare più difficile che negli studi sui farmaci, data la variabilità degli schemi procedurali e della preparazione degli operatori.
• L’individuazione di un gruppo/gruppi di controllo appropriato/i. Sotto questo aspetto, si è dimostrata difficoltosa la messa a punto di tecniche di manipolazione fittizie utilizzabili.
• L’assegnazione randomizzata dei soggetti ai gruppi di trattamento in modo imparziale.
La randomizzazione può rivelarsi più difficoltosa che in uno studio su farmaco, perché le terapie manuali sono già disponibili al pubblico ed è più probabile che i partecipanti allo studio abbiano una preferenza preesistente per una data terapia.
• Il mantenimento dell’aderenza al protocollo (compliance) di ricercatore e soggetto. La contaminazione dei gruppi (che si verifica quando i pazienti arruolati in uno studio clinico cercano trattamenti supplementari al di fuori dello studio, in genere senza dirlo ai ricercatori, condizionando così l’accuratezza dei risultati) può essere più difficile che nei trial sui farmaci, in quanto i soggetti hanno facile accesso agli elargitori di terapie manuali.
• La riduzione di qualunque prevenzione mediante assegnazione ai gruppi in doppio cieco. L’assegnazione in cieco può rivelarsi difficile o impossibile per certi tipi di terapia manuale. Dovrebbe invece procedere sempre “in cieco” la persona che raccoglie i risultati.
• L’identificazione e l’impiego di appropriate misure, standardizzate e convalidate, dei risultati.
• L’impiego di analisi appropriate, che comprendano il paradigma intent to treat.
PRINCIPALI AREE DI RICERCA
Studi preclinici La più ampia compagine di dati in merito ai possibili meccanismi sottesi alla manipolazione chiropratica è stata ricavata da studi su animali, specialmente sui modi in cui la manipolazione può condizionare il sistema nervoso. Per esempio, si è mostrato, mediante tecniche neurofisiologiche standard, che la manipolazione vertebrale suscita cambiamenti nell’attività dei neuroni afferenti primari propriocettivi nei tessuti paraspinali. Gli impulsi sensoriali provenienti da questi tessuti hanno la capacità di alterare per via riflessa il flusso neurale al sistema nervoso autonomo. Studi attualmente in corso mirano a stabilire se gli input provenienti dai tessuti paraspinali modulino altresì l’elaborazione del dolore a livello del midollo spinale. Modelli animali sono stati utilizzati anche per studiare i meccanismi della stimolazione massaggio-simile. Si è riscontrato che gli effetti antinocicettivi e cardiovascolari del massaggio possono essere mediati da oppioidi e ossitocine di natura endogena a livello del mesencefalo. Per contro, non si è giunti a stabilire con chiarezza un’equivalenza di stimolazione massaggio-simile e massoterapia. Se sono stati stabiliti modelli animali di manipolazione chiropratica e massaggio, non esistono modelli simili per altre pratiche corporee. Essi potrebbero rivelarsi problematici nel caso in cui i ricercatori dovessero valutare le variazioni anatomiche e fisiologiche che accompagnano l’applicazione di queste terapie.
Studi clinici: meccanismi
Gli studi biomeccanici hanno caratterizzato la forza applicata dall’operatore nel corso diuna manipolazione chiropratica, nonché la forza trasferita alla colonna vertebrale, sia in cadaveri che in volontari. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, la manipolazione era effettuata da un unico operatore, il che pone un limite alla generalizzabilità. Occorrono ulteriori ricerche per esaminare la variabilità tra i diversi operatori, le caratteristiche dei pazienti e come queste si rapportano con i risultati clinici. Alcuni studi condotti mediante l’uso della risonanza magnetica (MRI) hanno suggerito un effetto diretto della manipolazione vertebrale sulla struttura delle articolazioni vertebrali; resta da vedere se questa variazione strutturale sia in relazione con l’efficacia clinica.
Studi clinici di parametri fisiologici prescelti suggeriscono che la massoterapia è in grado di alterare vari marcatori neurochimici, ormonali e immunitari, per esempio nel carcinoma mammario, i livelli di cortisolo in pazienti affetti da artrite reumatoide, e il numero delle cellule natural killer (NK) e i conteggi delle cellule CD4+ T in pazienti HIV-positivi. Tuttavia, gran parte di questi studi proviene da un unico gruppo di ricerca, dunque è necessario che siano riproposti in sedi indipendenti. È anche importante stabilire i meccanismi attraverso i quali vengono suscitate queste variazioni.
Malgrado queste numerose e interessanti osservazioni sperimentali, i meccanismi sottesi alle pratiche manipolative e corporee sono scarsamente conosciuti. Poco si sa, da un punto di vista quantitativo. Tra le principali lacune nel settore, quali si evincono passando in rassegna la relativa letteratura scientifica, sono:
• Mancanza di caratterizzazione biomeccanica sia dal punto di vista dell’operatore che da quello del soggetto.
• Scarso uso delle tecniche di imaging all’avanguardia.
• Scarsità dei dati relativi alle variazioni fisiologiche,anatomiche e biomeccaniche che si verificano con il trattamento.
• Inadeguatezza dei dati relativi agli effetti di queste terapie a livello biochimico e cellulare.
• Possesso di dati soltanto preliminari sui mediatori fisiologici coinvolti nei risultati clinici.
Studi clinici: Trial
Quarantatré trial clinici sono stati condotti sull’uso della manipolazione vertebrale nel trattamento del low-back pain [(LBP) ndt: (io ho sempre tradotto “lombalgia”, ma vedo che oggi l’espressione inglese è passata anche in italiano a indicare, nel senso più ampio,tutti i dolori che possono interessare la zona lombare), ed esistono numerose rassegne sistematiche e meta-analisi dell’efficacia della manipolazione vertebrale sia per il LBP cronico che per quello acuto. Questi trial hanno impiegato varie tecniche di manipolazione. Nel complesso, studi di vario livello qualitativo sulla manipolazione mostrano un alleviamento a breve termine della dorsalgia da minimo a moderato. Le informazioni su efficienza economica, dosaggi e benefici a lungo termine sono scarse. I trial clinici effettuati non hanno fornito dati a sostegno di un’efficacia della manipolazione vertebrale nel trattamento di asma, ipertensione, o dismenorrea, ma questa pratica può essere efficace quanto alcuni farmaci nella cura dell’emicrania e della cefalea muscolotensiva e può recare beneficio a breve termine nei casi di cervicalgia. Gli studi esistenti non hanno posto a confronto l’efficacia relativa delle diverse tecniche di manipolazione. Se non sono mancate pubblicazioni di trial clinici in merito agli effetti di vari tipi di massaggio su una varietà di affezioni (perlopiù con risultati positivi), tali studi sono quasi tutti di portata ridotta, dal disegno inadeguato o inadeguatamente controllati, o carenti dal punto di vista di un’adeguata analisi statistica. Per esempio, molti implicano cointerventi che hanno reso impossibile valutare gli effetti specifici del massaggio, mentre altri valutano il massaggio eseguito da massoterapisti dalla preparazione incompleta o seguono protocolli di trattamento che non riflettono la prassi massoterapica comune (o adeguata). Pochissimi sono i trial clinici controllati, dal disegno adeguato, che valutano l’efficacia del massaggio su qualsivoglia affezione e solo tre trial controllati randomizzati hanno specificamente considerato il massaggio nel caso dell’affezione che più spesso è chiamato a trattare: la dorsalgia. Tutti e tre hanno riscontrato un risultato di efficacia, ma due erano di portata ridotta. Servono sicuramente più dati.
Rischi
La manipolazione della colonna si associa a dei rischi, ma la maggior parte degli effetti collaterali riferiti è lieve e di breve durata. Benché rari, sono stati riferiti episodi di stroke e dissezione dell’arteria vertebrale in seguito alla manipolazione della colonna cervicale.Malgrado il fatto che alcune forme di massaggio implichino una forza consistente, generalmente si ritiene che questa pratica abbia pochi effetti collaterali. Le controindicazioni
sono trombosi venosa profonda,ustioni, infezioni cutanee, eczema, ferite aperte, fratture ossee e osteoporosi allo stadio avanzato.
Uso/Integrazione
Negli Stati Uniti, la terapia manipolativa è praticata principalmente da dottori in chiropratica,da qualche medico osteopata, da fisioterapisti e fisiatri. I dottori in chiropratica eseguono più del 90 per cento delle ma nipolazioni vertebrali negli Stati Uniti, e la grande maggioranza degli studi che hanno preso in esame i costi e l’utilizzo della manipolazione vertebrale si è concentrata sulla chiropratica. Esperienza del singolo operatore, abitudine all’uso o decisione arbitraria del soggetto pagante-più che non i risultati di trial controllati- determinano la scelta di molti pazienti di rivolgersi a una forma di assistenza che comprende la manipolazione vertebrale.Più del 75 per cento dei paganti privati e il 50 per cento delle organizzazioni di “managed care” (assistenza gestita) prevedono almeno un qualche rimborso per l’assistenza chiropratica. Il Congresso ha stabilito che il Ministero della difesa e il Department of Veterans Affairs forniscano servizi chiropratici ai loro beneficiari, e vi sono cliniche ambulatoriali del Ministero della difesa che offrono pratiche manipolative eseguite da osteopati e fisioterapisti. Lo Stato di Washington ha stabilito una copertura dei servizi di CAM per affezioni normalmente dotate di copertura assicurativa. L’integrazione delle prestazioni manipolative nel sistema sanitario ha raggiunto questo livello malgrado la scarsità di dati scientifici sugli effetti a lungo termine, il dosaggio corretto e l’efficienza economica. Anche se il numero di americani che ricorrono alla chiropratica è simile a quello degli americani che si rivolgono al massaggio, i massoterapisti sono abilitati in meno di 40 stati, e il massaggio ha più difficilmente copertura assicurativa rispetto alle prestazioni chiropratiche. Come la manipolazione vertebrale, il massaggio è usato perlopiù nel caso di disturbi muscoloscheletrici anche se una porzione significativa di pazienti si rivolge alla massoterapia a scopo di rilassamento e per combattere lo stress.
Costi
Un certo numero di studi osservazionali ha preso in considerazione i costi associati alla manipolazione vertebrale della chiropratica confrontandoli con quelli dell’assistenza medica convenzionale, con risultati contrastanti. Smith e Stano hanno rilevato che le spese complessive per l’assistenza sanitaria erano inferiori per i pazienti che si rivolgevano al chiropratico rispetto a quelli sottoposti ad assistenza medica, in un sistema di tipo
“fee for service” (onorario a prestazione). Carey e coll. hanno trovato la manipolazione vertebrale chiropratica più costosa dell’assistenza medica di base, ma meno costosa di quella medica specialistica. Due trial randomizzati che ponevano a confronto i costi dell’assistenza chiropratica con quelli della fisioterapia non sono riusciti a dimostrare un risparmio con l’assistenza chiropratica. L’unico studio sul massaggio che ha misurato i costi ha rilevato che la spesa dell’assistenza successiva alla massoterapia, in casi di dorsalgia, era del 40 per cento inferiore a quella successiva ad agopuntura o ad autotrattamento, ma queste differenze non erano statisticamente significative.
Soddisfazione del paziente
Se non esistono studi sulla soddisfazione del paziente in merito alla manipolazione in generale, numerosi ricercatori hanno preso in considerazione questo aspetto nel caso dell’assistenza chiropratica. I pazienti riferiscono livelli molto alti di soddisfazione per il trattamento chiropratico. Anche nel caso della massoterapia, il grado di soddisfazione risulta estremamente elevato.
DEFINIZIONI
Tecnica di Alexander: orientamento/educazione del paziente a vari modi di migliorare la postura e il movimento e di usare efficientemente i muscoli.
Tecnica di Bowen: massaggio delicato di muscoli e tendini in corrispondenza di punti riflessi e agopunti.
Aggiustamento chiropratico: correzione delle articolazioni della colonna vertebrale e di altre articolazioni e muscoli.
Terapia craniosacrale: forma di massaggio che sfrutta una delicata pressione sulla calotta cranica del paziente.
Metodo Feldenkrais: lezioni a gruppi e con applicazioni pratiche, concepite per migliorare la coordinazione dell’intera persona educando a movimenti comodi, efficaci e intelligenti.
Massoterapia: assortimento di tecniche che coinvolgono la manipolazione dei tessuti molli tramite pressione e movimento.
Manipolazione osteopatica: manipolazione delle articolazioni associata a fisioterapia
ed educazione a una postura corretta.
Riflessologia: metodo di massaggio del piede (talvolta della mano) in cui viene applicata una pressione a zone “riflesse” individuate sul piede (sulla mano).
Rolfing: massaggio profondo dei tessuti (detto anche integrazione strutturale).
Trager bodywork: dondolamento e scuotimento leggeri del tronco e degli arti del paziente in modo ritmico.
Tui Na: applicazione di una pressione con le dita e il pollice e manipolazione di punti specifici del corpo (agopunti).